Existe un amplio grupo de personas cuyas limitaciones en lapersonalidadse deben esencialmente a que su capacidad intelectual no se desarrolla lo suficiente como para hacer frente a las exigencias del ambiente ypoder así establecer una existencia social independiente. Este tipo de personas han sido estudiadas desde tiempos históricos, siendo etiquetadas como "idiotas", "imbéciles", entre otros. Estos términos, cargados de connotaciones negativas, fueron sustituidos por el de "retraso mental", como un intento de proporcionarles una etiqueta más positiva (Wicks-Nelson eisrael A., 1997).
Las creencias y conceptos acerca del retraso mental han ido evolucionando con el paso del tiempo y hoy en día aún continúa en su evolucion. En la actualidad, según la Asociación Americana de retraso mental (AAMR), el retraso mental hace referencia a "limitaciones substanciales en el desenvolvimiento corriente. Se caracteriza por un funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media, junto con limitaciones asociadas en dos o más de las siguientes áreas de habilidades adaptativas: comunicacion, cuidado personal, vida en el hogar, habilidades sociales, utilización de la comunidad autogobierno, saludy seguridad habilidades académicas funcionales, ocio y trabajo. El retraso mental se manifiesta antes de los 18 años" (AARM, 1997, citado en García C., 1999).
La definición anterior pone en relieve que el retraso mental:
- Es una capacidad intelectual significativamente inferior al promedio. Esta se define por el coeficiente de inteligencia CI, obtenido por evaluacionmediante uno o más tests deinteligencia (Más adelante se ahondará un poco más en dicha evaluacion).
- Se acompaña de limitaciones significativas de la actividad adaptativa.
- Su inicio debe ser anterior a los 18 años, de lo contrario se le consideraría como demencia.
Esas son las tres pautas diagnósticas para detectar el retraso mental.
Se ha reconocido que existe una gran variabilidad en las aptitudes y comportamientos de las personas con retraso mental. Por consiguiente, se han establecido niveles de retraso generalmente enfuncion del CI. Según el DSM-IV (1995) y el CIE-10 (1992), pueden especificarse cuatro grados de intensidad de retraso mental: leve, moderado, grave y profundo. Veamos a continuación cada uno de éstos.
Retraso mental leve (CI entre 50-69):
Esta categoría constituye la mayoría de los retrasados mentales (aproximadamente el 85%). En el período preescolar adquieren las habilidades sociales y de comunicacion y no muestran deterioro en las actividades motoras o el déficit es pequeño (Martin, B. 1985). A menudo no se distinguen de los normales sino hasta años después. Su inteligencia subnormal se manifiesta en los años escolares, ya que tienden a retrasarse respecto a su niñosgrupo de edad. Si perseveran están en condiciones de aprender los conocimientos académicos, alcanzando en la adolescencia un desarrollointelectual equivalente al de sexto grado (DSM-IV, 1995). Durante su vida adulta suele aprender los conocimientos vocacionales indispensables para lograr independenciaeconómica.
Retraso mental moderado (CI entre 35-49):
Este grupo constituye alrededor del 10% de los retrasados mentales. Los individuos incluidos en esta categoría presentan una lentitud en el dezarrollo de la comprensión y del uso del lenguaje y alcanzan en esta área un dominio limitado. La adquisición de la capacidad de cuidadopersonaly de las motrices también están retrasadas, de tal manera que algunos de los afectados necesitan una permanente (CIE-10, 1992). Aprovechan poco la funcionessupervicionenseñanzaescolar, pero si reciben clases especiales pueden aprender lo esencial de escritura lectura y calculo; y aprender otras destrezas sociales y ocupacionales (Martín, B. 1985). En la adultez rara vez obtienen independencia total, pero suelen ser capaces de realizar trabajos prácticos sencillos si las tareas son estructuradas y se les supervisa de modo adecuado. La mayoría de ellos alcanza un desarrollo normal de su capacidad social para relacionarse con los demás y para participar en actividades sociales simples (CI-10, 1992). En la mayoría de los que se incluyen en esta categoría puede reconocerse una etiología orgánica.
Retraso mental grave (CI 20-34) :
Este grupo incluye el 3-4% de los individuos con retraso mental. Es muy similar al retraso mental moderado. Hay un desarrollo motor anormal, un nivel mínimo del habla y muy a menudo deformidades físicas. Aprovechan menos la instrucción escolar comparados con los de retraso mental moderado, aunque con el tiempo pueden aprender palabras y frases sencillas, así como hábitos de higiene y arreglo personal. En la edad adulta aprenden a ejecutar tareas ordinarias, pero necesitan completa supervision y apoyo económico (Martín B, 1985).
Retraso mental profundo (CI inferior a 20)
Este grupo incluye aproximadamente el 1-2% de las personas con retraso mental. La mayoría de los individuos con este diagnostico presentan una enfermedad neurológica identificada que explica el retraso mental (DSM-IV, 1995). Durante los primeros años de la niñez desarrollan alteraciones del funcionamiento sensoriomotor bastante graves, por lo que su movilidad es muy restringida o totalmente inexistente, no controlan esfínteres y son capaces en el mejor de los casos sólo de formas muy rudimentarias de comunicasion no verball. Requieren de ayuda adulta y supervisión constantes (CIE-10, 1992).
En la siguiente tabla se resumen los cuatro niveles de retraso mental de acuerdo al CI, tomando en cuenta el porcentaje de todos los retrasados mentales.
| Grado de retardo | Límites de CI (Según CIE-10) | Porcentaje de todos los retardados mentales (según DSM-IV) |
| Leve | 50-69 | 85 |
| Moderado | 35-49 | 10 |
| Grave | 20-34 | 3-4 |
| Profundo | Inferior a 20 | 1-2 |
En este trabajo se intentará hacer un analisisdel retraso mental de tipo moderado. En primer lugar se explicará cuál es la etiología o factores subyacentes a ese trastorno, luego se hará un intento por describir la patogénesis relacionando los elementos de la etiología, posteriormente se describirán las evaluaciones utilizadas para detectar el retraso mental moderado, el tipo de tratamiento que se utiliza en esos casos y finalmente se mencionarán aquellas deficiencias que suelen existir en esas áreas.
ETIOLOGIA DEL RETRASO MENTAL MODERADO
Según las causas del retraso mental, se pueden distinguir dos categorías muy generales: una incluye a todas aquellas personas sobre las que haypruebas fehacientes de que sus incapacidades mentales se deben a una causa orgánica específica como, por ejemplo, a un desorden en el metabolismo cerebral o una lesión específica del sistema nervioso A estos sujetos se les llama orgánicamente retrasados (Ingalls R., 1982). A esta categoría pertenecen las personas con retraso mental moderado, grave y profundo. La segunda categoría es mucho más amplia e incluye a aquellas personas en las que no se advierte ninguna causa orgánica para sus reducidas capacidades intelectuales (Ingalls R., 1982).. A esta última categoría pertenecen las personas con retraso mental leve.
El retraso mental se asocia aun gran número de entidades patológicas que afectan al organismo en sus primeras etapas de crecimiento y desarrollo, las cuales –incluso- parecen ser heterogéneas entre sí. Se les ha clasificado de diversas maneras, las más comunes son dos: A veces se clasifica el retraso mental en términos de la relación temporal entre el factor nocivo y el nacimiento; de esta forma se dividen los casos cuya causa se encuentra antes del nacimiento, durante el parto y después del nacimiento. El otro sistema de clasificación es un poco diferente, el cual clasifica las causas de acuerdo a la existencia de componentes genéticos, desórdenes metabólicos, intoxicaciones, infecciones, problemas en los cromosomas entre otros. Este sistema de clasificación lo creó la AAMR. En este trabajo se utilizará este último sistema de clasificación debido a que es mucho más sistemático y porque también toma en cuenta el momento en que se dieron las causas.
El sistema de clasificación de la AAMR incluye en su categoría de clasificación aquellas que son orgánicas y otras que son ambientales. Sin embargo, como ya se mencionaba más arriba, el retraso mental moderado parece tener a su base causas orgánicas específicas, por lo que en este trabajo las ambientales no serán profundizadas. Estas últimas parecen estar más relacionadas con el retraso mental leve.
CAUSAS ORGANICAS DEL RETRASO MENTAL MODERADO
En el siguiente cuadro se resumen las principales causas orgánicas del retraso mental moderado, a continuación se explican cada una de ellas.
Principales categorías de las causas del retraso mental moderado según la AAMR
- Infecciones e intoxicaciones
- Traumas o agentes físicos
- Desórdenes del metabolismo y nutrición
- Anormalidades cromosómicas
- Infecciones e intoxicaciones
1.1 Infecciones
- Infecciones prenatales
Una infección es una enfermedad o un desorden causado por microorganismos como por ejemplo, virus o bacterias. Algunas veces estos microorganismos atacan el sistema nervioso, dando como resultado el retraso mental, especialmente si lo atacan en el período prenatal. Ejemplos de enfermedades infecciosas prenatales son la rubéola y la sifilis
Rubéola: Es la más frecuente y seria de las diversas infecciones prenatales que pueden terminar en retraso mental, ya sea moderado, grave o profundo; o también puede causar anomalías congénitas como sordera, cataratas y malformaciones cardíacas (Noyes, A. 1975). el virusde la rubéola cruza la placenta e infecta al embrión; obstaculiza el metabolismo normal y los movimientos celulares (Ville, C. 1987) lo cual produce todas las anomalías antes mencionadas. Se ha encontrado que existe una relación directa entre el período en que ocurre la infección materna y la frecuencia con que aparecen las anomalías ya mencionadas. Si la madre se infectó en el primer mes deembaraso aproximadamente la mitad de los niños son anormales.
Sífilis: Es una infección venérea producida por la espiroqueta Treponema Pallidium, que normalmente se transmite por contacto sexual y se caracteriza por distintos estadios. Este virus ataca a cualquier órgano o sistema, llegando a lesionar cualquier tipo de tejido (diccionario demedicina 1993). Afecta principalmente al sistema nervioso centrall y provoca un deterioro cerebral progresivo (Davison y Neale, 1980).
B. Infecciones postnatales
Aunque el retraso mental moderado tiene su origen generalmente antes del nacimiento o durante el parto se puede dar el caso de que un niño nazca con un sistema nervioso intacto y que se convierta en un retrasado mental en algún momento después de nacer como resultado de alguna lesión o infección del cerebro La causa más común de daño neurológico postnatal es una infección, producido por diferentes microorganismos (Ingalls, R. 1982). Entre las enfermedadesmás comunes producidas por éstos, se encuentra la meningitis y la encefalitis.
Meningitis: Es una inflamación de la meninges, es decir, de las membranas que protegen al cerebro y la médula espinal. Su causa puede ser la infección por diferentes tipos de microorganismos. Esta enfermedad puede causarlamuerte, sin embargo si el niño sobrevive puede no quedar gravemente retrasado, diagnosticándosele retraso mental moderado (Davison y Neale, 1980).
Encefalitis: Es una infección del cerebro mismo, y también con frecuencia causa retraso mental moderado (Ingalls, R. 1982). Puede ser causada por el virus Arbovirus, transmitido por los mosquitos infectados, aunque también puede responder a otras causas. Puede afectar al sistema nervioso, inflamar la medula espinal, y el cerebro diccionario de medicina 1993).
1.2 Intoxicaciones
Otra categoría de causas del retraso mental moderado son las intoxicaciones, mejor conocidas como envenenamientos. Esta categoría incluye los desórdenes en los que una sustancia extraña entra en el sistema del niño, ya esa antes o después de nacer, y le causa daño permanente de algún tipo (Ingalls, R. 1982).
Anticuerpos maternos: Hay un gran número de circunstancias en que la madre produce anticuerpos que atacan las celulas sanguíneas del feto en desarrollo y le causan lesión cerebral, retraso mental y con frecuencia la muerte (Ingalls, R. 1982). La intoxicación más común en este caso es producida por el factor Rh. Estos están presentes en los glóbulos rojos de la sangre Cuando la sangre de un feto contiene factores Rh siendo la sangre de su madre Rh negativa, es decir, sin factores Rh, estas sustancias llegan por primera vez a la sangre de la madre por el feto. La madre produce anticuerpos que, al penetrar a su vez en la corriente sanguínea del feto, destruyen los glóbulos rojos de su sangre privándola de oxigeno (Davison y Neale, 1980)
Envenenamiento por plomo: Aunque la mayoría de causas del retraso mental moderado tienen su origen en desórdenes previos al parto, una de las más importantes enfermedades tóxicas que se contraen después del nacimiento es el envenenamiento por plomo. Proviene de la ingestión de fragmentos de pintura a base de plomo que se encuentran en viviendas muy antiguas, por lo que afecta sobre todo a los niños más pobres (Martin, B. 1985)
- Traumas y otros agentes físicos
Una segunda categoría de causas de retraso mental moderado es la de los traumas y las lesiones físicas. A diferencia de las otras causas orgánicas de este retraso mental que tienen su origen en condiciones previas al nacimiento, la lesión fisica no ocurre durante el período prenatal debido a que el feto está protegido por la madre. Cuando hay más probabilidad de que ocurra una lesión fisica es en el período perinatal y postnatal.
- Desórdenes vinculados con el proceso de parto
La causa traumática principal de retraso mental, ya sea moderado, grave o profundo, durante el período perinatal es la anoxia.
Anoxia: Cuando el niño se desprende del sistema circulatorio de la madre ya no dispone de la fuente de oxigeno dependiente y tiene que respirar por sí mismo por primera vez. Las necesitan de un suministro constante de oxígeno para celulaspoder funcionar y si el niño se priva de oxígeno, aunque sea solamente unos cuantos minutos, las células empiezan a morir. Las células cerebrales son las primeras en sucumbir, y tienen la caracteristica exclusiva de ser irremplazables (Ingalls, R. 1982). Entre más células sean dañadas y entre más tiempo pase el niño sin oxígeno, así será el nivel de retraso que tendrá.
2.2 Trauma postnatal
Después de las infecciones, la causa más frecuente del retraso contraído después del parto es la lesión física de cualquier tipo, que puede provenir de algún accidente o de una agresión deliberada (Ingalls, R. 1982). Obviamente, estas lesiones forman una gran variedad de formas, y no existe ningún patrónprecio de síntomas.
- Desórdenes del metabolismo
Una tercera categoría de causas de retraso mental moderado son las indisposiciones que resultan porque el niño no está asimilando debidamente lo que come por razón de algún desorden de herencia veamos este caso:
3.1 Desórdenes metabólicos por herencia
Fenilcetonuria: Ocasionalmente nace un niño con incapacidad heredada para realizar debidamente el metabolismo o asimilación de uno más de los aminoácidos esenciales, los cuales son elementos básicos de lasproteinas. El desorden más importante es el llamado Fenilcetonuria, abreviado como FCU.
La FCU la transmite un gen recesivo único. Hay dos genes que pueden ocupar cierto lugar en uno de los cromosomas uno de los cuales da como resultado un individuo normal (gen N) y otro que puede producir un individuo con FCU (gen f). Cada individuo recibe dos genes como éstos, uno de cada progenitor. Existen tres combinaciones (o genotipos) diferentes:
NN, Nf y ff. Los individuos con cualquiera de los dos primeros genotipos serán normales, aquellos que tengan la combinación ff desarrollarán FCU (Ingalls, R. 1982).
La FCU es el resultado de la incapacidad del cuerpo de asimilar debidamente uno de los aminoácidos básicos, la fenilalanina, debido a que hay deficiencias en la enzima hidroxilasa de la fenilalanina, necesaria para convertir a la fenilalanina en tirosina ((Davison y Neale, 1980). La fenilalanina y su derivado se acumulan en los líquidos corporales, convirtiéndose en ácido fenilpirúvico y en otros metabolitos anormales que provocan hiperactividad, ataques y sobre todo lesión cerebral (Martin, B. 1985). Los lóbulos frontales son los más afectados, posiblemente debido a un envenenamiento por el exceso de fenilalanina (Ingalls, R. 1982)
Enfermedad de Tay-Sach: Es el trastorno del metabolismo lípido más conocido. Es transmitido por la formación de pares de genes recesivos únicos y se caracteriza por debilidad muscular, deterioro de la vista y convulsiones. Parece que afecta al sistema nervioso, provocando cambios patológicos en el cerebro, la médula y el sistema simpático. Se observa edemas y distorsión de las células ganglionares, cuyo citoplasma a menudo se ve vacuolado y en algunas células, necrótico (Noyes, A. 1975).
4. Anormalidades cromosómicas:
Esta es una de las categorías más importantes de síndromes orgánicos relacionados con el retraso mental moderado. Todos los seres humanos poseen 46 cromosomas en cada celulas de su cuerpo, los cuales se pueden dividir en 23 pares. Algunas veces un individuo nace con algo más que la dosis normal de cromosomas, generalmente con 47, otros con 48 o más, o a veces con 45. La presencia de estos cromosomas adicionales da como resultado varias anormalidades, entre la más común se tiene la inteligencia deficiente (Ingalls, R. 1982).
Síndrome Down (mongolismo): Es el síndrome de anormalidades cromosómicas que con mayor frecuencia causa el retraso mental (ya sea moderado, grave o profundo). Estos niños rara vez tienen un CI mayor a 50. Este síndrome se debe a una anormalidad cromosómica debido a la presencia de un par más de cromosomas (47 en total). Durante la primera etapa del desarrollo del óvulo, ambos cromosomas del 21 par no se llegan a separar, por lo cual este vigesimoprimer par de cromosomas tendrá tres cromosomas en lugar de dos. Este fenómeno se llama trisomía 21 (Davison y Neale, 1980). La presencia de un cromosoma adicional completo significa que no existe ningún defecto cualitativo específico del metabolismo; en cambio, parece que existen muchas diferencias cuantitativas en la quimica del cuerpo como, por ejemplo, un aumento de gamma globulina y una disminución de albúmina y de calcio en la sangre (Ingalls, R. 1982). El cerebro tiende a conservar los patrones embrionarios en las circunvoluciones, y el cerebelo y el tallo cerebral son desproporcionadamente pequeños. Las células ganglionares de la tercera capa cortical son escasas y se encuentran dispersas en forma irregular. Se ha publicado también que hay cambios anormales de la hipófisis, el tiroides y las glándulas suprarrenales (Noyes, A. 1975)
Síndrome de Klinefelter: Este tipo de padecimiento se debe a anomalías cromosómicas sexuales y afecta sólo a los hombres. La mayoría de ellos tienen 47 cromosomas, lo cual se debe a un arreglo XXY y no uno normal XY. Parece ser que no todas estas personas llegan a padecer retraso mental, al menos no más del 25% y lo son en un grado moderado o leve, pero no grave.
CAUSAS CULTURALES-HEREDITARIAS DEL RETRASO MENTAL
Como ya se mencionó anteriormente, en este tipo de retrasados no aparecen causas orgánicas (médicas o biológicas) evidentes que justifiquen sus dificultades. A estas personas se les suele llamar como culturalmente retrasados, retrasados familiares o funcionales. El retraso de estas personas es leve, en lugar de moderado, grave o profundo, y se supone que se debe a las condiciones sociales y psicológicas, en vez de factores biológicos (Ingalls, R. 1982). Por esto mismo, este tipo de causas no se tratará en este trabajo.
En la siguiente tabla se presenta de forma resumida las principales causas orgánicas del retraso mental moderado, clasificadas según el tiempo en que aparecieron y según el tipo causal.
| Infecciones | Intoxicaciones | Traumas | Problemas metabólicos | Problemas en cromosomas |
| Prenatales | Rubéola Sífilis |
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| Fenilcetonuria Tay-Sach | Síndrome Down Síndrome de Klinefelter |
| Perinatales |
| Anticuerpos Maternos | Anoxia |
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| Postnatales | Meningitis Encefalitis | Envenenamiento por plomo | Cualquier lesión física después del parto |
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PATOGENESIS
Como es evidente el retraso mental tiene como causa una desconcertante cantidad de diferentes factores. Sin embargo, aunque laciencia médica ha progresado mucho en la identificación de estas condiciones, todavía es una realidad que en la mayoría de casos no se puede determinar con precisión la verdadera causa del retraso mental. La mayoría de síndromes descritos en la etiología son muy raros y muchas veces no presentan cuadros clínicos bien definidos que puedan identificarse fácilmente. Esto es comprensible debido a que –tal y como lo afirma Noyes- el grupo de retardados mentales no es homogéneo desde ningún punto de vista y se caracteriza por amplias diferencias en la etiología, fenomenologia clínica y patología, que parecen estar relacionadas entre sí sólo por el criterio común de intelecto subnormal (Noyes, A. 1975)
Sin embargo, a pesar de que las formas en que se del retraso mental parecen ser distintas, posiblemente tengan a la base algo común, más que sólo su consecuencia. A continuación se presenta una hipotesis del origen común de aquellas causas orgánicas que acarrean retraso mental moderado.
Pareciera ser que las causas remotas del retraso mental pueden deberse a dos grandes causas: Por un lado, pueden deberse a problemáticas que ya se encuentran en el organismo del feto –posiblemente transmitidas por herencia y por otro lado pueden deberse a problemas que surgen desde el exterior y que a la larga atacan al organismo del niño. Entre las primeras causas se pueden agrupar a los problemas cromosómicos y metabólicos (debido a que estos tienen a la base un problema en un gen), y entre las segundas causas se pueden incluir a los traumas y a las infecciones e intoxicaciones.
- Causas remotas del retraso mental:
- Problemáticas heredadas: Anomalías cromosómicas y metabólicas
- Problemáticas no heredadas: Traumas e infecciones e intoxicaciones
Ahora bien, tanto las causas heredadas como las no heredadas, parecen provocar a la larga una problemática en la funcion cerebral, ya sea atacando directamente a las partes del cerebro (como las meninges, hipófisis, etc.) o sino atacando a las neuronas. Los mecanismos para hacerlo son muy diferentes, dependiendo de la problemática que los subyaga. Sin embargo, como repito, independientemente del procesos, al final quien se ve afectado es el cerebro mismo, produciendo así retardo mental moderado.
¿Qué procesos pueden llegar a atacar algunas partes del cerebro y por tanto causar el retardo mental moderado?
Muchosprocesos, trataré de explicarlos a continuación, comenzando por el proceso de las intoxicaciones e infecciones, luego el proceso de los cromosomas y el metabolismo, para finalizar con el proceso de los traumas.
Las intoxicaciones y las infecciones afectan a algunas partes del cerebro de diferentes maneras: A veces por medio de microorganismos, los cuales a veces atacan directamente las zonas del cerebro (como las meninges por ejemplo, provocando meningitis) o a veces a las neuronas, provocando problemas en la conexión celular. ¿Cómo puede afectar la conexión celular? El microorganismo, por ejemplo, puede penetrar en la placenta e infectarla, inhibiendo el movimiento celular. Además de los microorganismos, las intoxicaciones pueden atacar las células nerviosas destruyéndolas completamente. ¿Cómo pueden ser destruidas las neuronas? A veces algunos anticuerpos penetran en la sangre del feto y comienzan a destruir glóbulos rojos por lo que el oxígeno de la sangre se acaba. Cuando esta sangre defectuosa llega al cerebro, no proporciona el oxígeno necesario para que las células vivan, provocando su muerte.
Ahora bien, los ataques a las neuronas y otras zonas cerebrales, pueden deberse no sólo a infecciones e intoxicaciones, también pueden ser causadas por problemas en cromosomas y en genes (afectando el metabolismo). Veamos el proceso:
Los cromosomas pueden afectar directamente a algunas zonas cerebrales como la hipófisis y la tiroides, debido a la presencia de un par de cromosomas más (como en el síndrome down y el de Klinefelter por ejemplo). También los cromosomas pueden afectar a las células nerviosas, ya sea causando problemas en la conexión celular (debido a que provocan anomalías en las dendritas) o también provocando anomalías en su número y distribucion
Los genes también pueden atacar a las células nerviosas, destruyéndolas poco a poco. Este proceso se da mediante anomalías metabólicas: A veces no existen ciertas enzimas que permiten que el proceso metabólico se dé normalmente, esto permite que se acumulen sustancias tóxicas en algunos líquidos cerebrales e incluso en las células. Esto poco a poco va envenenando el cerebro y destruyendo a las neuronas.
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Para finalizar, los ataques a las células nerviosas y a otras zonas del cerebro que provocan el retraso mental moderado, pueden ser causadas también por traumas. Como ya se mencionó en la etiología el trauma más común es la anoxia. El proceso por el cual la anoxia causa retardo mental es muy simple: la falta de oxígeno en las células nerviosas hacen que estas comiencen a morir rápidamente.
De esta forma podemos observar como el retraso mental moderado tiene como causa directa aquellos anomalías en la función cerebral derivados de problema en las células o en algunas zonas del cerebro. Estas anomalías pueden ser causadas por genes y cromosomas (causas heredadas) o por traumas e infecciones e intoxicaciones (causas no heredadas). Los procesos por los cuales se llega a esto son múltiples.
En el siguiente esquema se presenta resumido el proceso.
EVALUACION
Como ya se ha mencionado, para diagnosticar el retraso mental no sólo debe tomarse en cuenta el CI del individuo, sino también su comportamiento adaptativo y el inicio del trastorno. Por esto mismo, para poder detectarlo, se deben recurrir a aquellos instrumentos que evalúen estas áreas y nos permitan diagnosticar el retraso mental y su nivel. De esta forma, hay instrumentos que miden el CI y otros que evalúan elcomportamiento adaptativo. Antes de explicar cada uno de los instrumentos, es pertinente señalar que no existen evaluaciones distintas para cada nivel de retraso, son exactamente las misas. A partir de ellas es que se diagnostica dicho nivel.
Instrumentos de evaluación de la inteligencia
El principal instrumento para diagnosticar el retraso mental son las pruebas de CI actualmente disponibles. Muy comúnmente se utilizan las escalas de Binet y las de Wechsler, las cuales miden diferentes capacidades, como también la capacidad general (Wicks-Nelson e israel A., 1997). Veamos a continuación estas escalas:
Las escalas de Binet:
Alfred Binet es el creador de los primeros tests de inteligencia. Su escala original de 1905 consistía en 30 tareas de contenido diverso que se hacían progresivamente más difíciles. En 1908 se reviso la escala y se ordenó según la edad. Este tipo de ordenamiento reflejaba la idea de que el desarrollo mental aumentaba con la edad desde la niñez (Wicks-Nelson e Israel A., 1997).
A partir de la prueba se obtienen algunos datos que servirán para obtener el coeficiente intelectual. En primer lugar la prueba determina el nivel cognoscitivo que el niño alcanza en ella (este nivel cognoscitivo se conoce como Edad Mental). Para obtener el CI se divide la edad mental (EM) entre la edad cronológica del niño (EC) y luego se multiplica por 100 a fin de eliminar decimales (Davison y Neale, 1980).
En 1911, justo antes de la muerte de Binet, se publicó una nueva modificación de la escala en la que se añadían y refinaban algunas tareas específicas. La fiabilidad de la prueba se comprobó sometiendo a grupos de niños a los tests y posteriormente volviéndose a someter los mismos niños a los mismos tests. La validez se determinó comparando las puntuaciones de los niños con otros criterios sobre su capacidad, tales como la valoración de los profesores de su rendimiento escolar real (Wicks-Nelson e Israel A., 1997).
Las escalas de Wechsler
Los tests de inteligencia de Wechsler se utilizan ampliamente y están basados en el trabajo original de David Wechsler. En la actualidad existen tres instrumentos, uno para adultos y dos para niños: La wechsler adult Intelligence scale (WAIS-R), la Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III) para niños de seis a dieciséis años, y la Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) para niños de cuatro a seis años (Wicks-Nelson e Israel A., 1997).
Todas las escalas tienen el mismo formato. Constan de varios subtests cada uno de los cuales contiene ítems que van siendo progresivamente más difíciles. El niño tiene que contestar a todos los ítems que pueda en cada uno de los subtests, los cuales están diseñados como tareas verbales o de rendimiento. Las escalas de Wechsler permiten calcular tres CI de desviación: un CI verbal, un CI de rendimiento y un CI de la escala completa que los combina (Wicks-Nelson e Israel A., 1997).
Tanto en la escala de Binet como en la de Wechsler, la calibración de las pruebas es tal que un CI de 100 es el término medio. Se estima que si el CI de la personano llega a 70 (dos desviaciones estándar debajo de la media) sufre de retraso mental (ver la siguiente gráfica).
(Martin, B. 1985)
Tests de inteligencia para niños pequeños
Debido a que se considera importante detectar precozmente el retraso mental –sobre todo para los casos de retraso moderado, grave o profundo-, se han hecho esfuerzos por evaluar a niños pequeños. Existen varios tests, entre los cuales se encuentra la Bayley Scales of Infant Development-II, que abarca edades de uno a cuarenta y dos meses. El rendimiento de este tes se denomina coeficiente de desarrollo y no CI. Este tipo de tests pone mayor énfasis en el funcionamiento sensoriomotor y menos en el lenguaje y abstracción (Wicks-Nelson e Israel A., 1997).
Más adelante analizaremos qué tan confiables, estables y predictivos son estos test de inteligencia y cuáles son los riesgo de utilizarlos para diagnosticar el retraso mental
Instrumentos de evaluación del comportamiento adaptativo
Además de la medicion del CI, la AAMR designa una gran importancia a la evaluación de la coducta adaptativa al determinar el nivel del retraso mental. Describe dos facetas de la conducta adaptativa: a) el grado en el que el individuo es capaz de actuar y de sostenerse independientemente, b) el grado en que cumple de manera satisfactoria las exigencias de responsabilidad personal y social que le impone su medio cultural (Heber, 1961, citado en Davison y Neale, 1980).
Las normas de conducta adaptativa varían de acuerdo a la edad, por lo que las evaluaciones de independencia personal y responsabilidad social deben ser correspondientes a la edad cronológica de la persona
Son pocas las pruebas objetivas que evalúan la conducta adaptativa. Entre éstas es de especial utilidad la Escala Vineland de Madurez social y la escala del comportamiento adaptativo de la AAMR, veamos cada una de ellas:
Escala Vineland de Madurez Social
Es la mejor medida que se dispone en la actualidad y está basada en el test que Edgar Doll construyó para medir la competencia social. Sparrow, Balla y Cicchetti revisaron ese test y construyeron así la Escala Vineland de madurez social. Existen tres versiones diferentes: Dos de ellas consisten en entrevistas semiestructuradas para padres y otras personas que cuidan de los niños, las cuales pueden utilizarse desde el nacimiento hasta los 18 años de edad. La tercera versión consta de ítems que van dirigidos a los profesores de los niños de tres a doce años de edad (Wicks-Nelson e Israel A., 1997). Todas estas escalas constan de 117 actividades agrupadas en 8 categorías de conducta, las cuales abarcan cuatro áreas del comportamiento: comunicación, habilidades para la vida cotidiana, socializacion y habilidades motoras (Davison y Neale, 1980).
Escalas del comportamiento de la AAMR
La Asociación Americana sobre el retraso mental elaboró la Escala de Conducta Adaptativa, diseñada para proporcionarimformacion respecto a la manera en que el individuo mantiene su independencia personal en la vida cotidiana y cumple con las expectativas sociales de su ambiente (Nihira y otros, 1969, citado en Davison y Neale, 1980). Las revisiones más recientes se denominan Adaptative Behavior Scales-residential and community (ABS-RC) y Adaptative Behavior Scales-School Edition (ABS-SE). La primera se basa en el rendimiento de personas con discapacidades evolutivas y examina una amplia gama de comportamientos en personas desde los tres años de edad hasta adultos. Profundiza en cinco factores: autosuficiencia personal, autosuficiencia en la comunidad reponzabilidad personal y social, ajuste social y ajuste personal. La ABS-SE es parecida a la primera en cuanto a las áreas de comportamiento e informacion que se obtiene, pero está diseñada para personas entre tres y dieciséis años, sobre todo con niveles leves y moderados de retraso (Wicks-Nelson e Israel A., 1997).
Más adelante analizaremos los puntos débiles de las escalas del comportamiento adaptativo aquí descritas.
Luego de determinar el nivel de retraso mental que el niño posee, es necesario tratarlo. A continuación se explicarán los diferentes tratamientos de los que se puede disponer para tratar el retraso mental moderado.
TRATAMIENTO
Debido a que el retraso mental moderado se debe especialmente a causas orgánicas específicas, el niño nunca puede llegar a recuperarse y rara vez puede llegar a fortalecer el funcionamiento intelectual. Sin embargo existen formas de tratamiento que, aunque no van encaminadas a resolver el trastorno, sí pueden trabajar con los síntomas médicos y conductuales del retrasado, y también con aquellos aspectos psicológicos y emocionales que los acompañan. Veamos los principales tratamientos de los que se dispone actualmente:
Medicación
Los medicamentos van dirigidos a tratar los síntomas médicos y conductuales de los retrasados mentales, debido a que no existen medicinas que fortalezcan el funcionamiento intelectual. Las medicinas psicotrópicas pueden aliviar muchos problemas del comportamiento que coexisten con el retraso moderado, incluyendo la ansiedad, los trastornos afectivos, la sobreactividad, las conductas de agresión, el comportamiento psicótico entre otros (Wicks-Nelson e Israel A., 1997). Sin embargo es de señalar que el uso de estas sustancias psicotrópicas debe utilizarse con cuidado, debido a que cada persona retrasada es diferente, por lo que se necesita una evaluación minuciosa. El tratamiento debe hacerse bajo supervisión cuidadosa y deben detectarse los posibles efectos secundarios en estos niños.
Psicoterapia individual, grupal y familiar
Como ya se mencionó anteriormente, la aplicación de la psicoterapia a personas retrasadas no está destinada a eliminar el retraso moderado mismo, sino más bien a fomentar el máximo la eficiencia de la conducta y el desarrollo de la personalidad (Sarason, I. 1975). Para tratar el retraso mental moderado se pueden incluir las terapias individuales "habladas", debido a que, a pesar de que estos niños presentan problemas del lenguaje, pueden llegar a expresarse verbalmente, a diferencia del retraso mental grave y profundo. Sin embargo, este tipo de terapias puede necesitar de alguna modificación. Por ejemplo el tipo de terapia debe ser directiva, con objetivos específicos determinados; el lenguaje debe ser muy claro y sencillo y pueden utilizarse tecnicasno verbales ante dificultades de comunicación (como por ejemplo juegos. (Wicks-Nelson e Israel A., 1997).
Con respecto a las terapias grupales, el centro de atencionse enfoca en la familia. El contacto con los padres puede ser importante para ayudarles a que se adapten a su hijo. Muchas veces los padres de niños con retraso mental no pueden afrontar eficientemente el problema, lo cual repercute en el desarrollo futuro del niño. Incluso algunos autores llegan a afirmar que muchas personas con defectos mentales están más incapacitadas por sus dificultades emocionales que por su déficit intelectual (Noyes, A, 1975). Por esto mismo, la terapia grupal familiar es de importancia significativa a la hora de tratar el retraso mental. Algunos autores también sugieren que el tipo de terapia grupal puede llevarse a cabo con otras familias, las cuales pueden ofrecer oportunidades de aprender los unos de los otros, compartir sentimientos y fomentar la independencia en los que sean retrasados. (Wicks-Nelson e Israel A., 1997).
Modificación de la conducta:
La innovacion más importante en el tratamiento del retraso ha sido la aplicación de tecnicas conductuales. Este tipo de tratamiento hace hincapié en fomentar eldesarroll social de los niños retrasados y en las maneras mejoradas de enseñarles destrezas y conceptos. (Sarason, I. 1975). En primer lugar el terapeuta debe identificar la conducta que el individuo necesita aprender (por ejemplo hacer una llamada, amarrarse los zapatos, vestirse, etc). Luego debe identificar la clase y el número de respuestas que constituyen la tarea y luego se hace una demostración de cada respuesta. Cuando el niño intente ejecutarla deben utilizarse elogios y fichas, o pueden ser de utilidad reforzadores tangibles (Sarason, I. 1975).
Este tipo de técnicas conductuales no solo se han centrado en entrenar a los retrasados mismos, sino también a los padres. "Si los padres y maestros pueden aprender a ser más eficaces en la aplicación de técnicas de manejo conductual, podrían facilitar significativamente los progresos de los necesitados de ayuda" (Sarason, I. 1975). Con la utilización de estas técnicas se ha tenido un gran exito como ayuda a los niños retrasados, a quienes a menudo se les consideraba incapaces de aprender. Sin embargo Rita Wicks-Nelson nos aclara que esto no significa que la aplicación de tales técnicas es sencilla, al contrario, "requiere de habilidad, esfuerzo y perseverancia".
RETOS
Hay muchos vacíos con respecto a la etiología, detección de patogénesis, evaluación y tratamiento del retraso mental moderado, a pesar de que es un trastorno que se viene estudiando desde hace muchos siglos.
Como ya se mencionó, la medicina ha contribuido grandemente a investigar la etiología del retraso mental, determinando así muchos factores que pueden causarlo. Sin embargo aun no se conoce la causa verdadera del retraso mental moderado –en realidad no se conoce la causa principal en ningún tipo de retraso-. Lo único que se ha encontrado son factores heterogéneos, sin cuadros clínicos bien definidos. Incluso algunos autores llegan a mencionar que, con mucha frecuencia, las causas del muchos de los tipos de retraso mental moderado aun no se conocen. En este sentido es un reto seguir investigando las causas y sobre todo relacionarlas, encontrando factores comunes para determinar así la verdadera génesis del retraso mental.
En cuanto a la evaluación el problema más importante radica en las pruebas mismas para diagnosticar el retraso mental. Por ejemplo, las pruebas de CI tradicionales plantean ciertos problemas: La mayoría de ellas no han sido estandarizadas o institucionalizadas para aplicarlas a cada tipo de razas y poblaciones. Por otro lado estas pruebas han sido revalidadas para puntuaciones de CI menores de 70; los individuos con bajo rendimiento intelectual no estuvieron adecuadamente representados en los que respondieron las pruebas cuando las escalas de gruposmedicion fueron estandarizadas (Davison y Neale, 1980). Por otro lado las pruebas más confiables que miden CI (Binet y Wechsler) no han sido elaboradas teniendo en cuenta otros problemas de los retrasados mentales que pueden contribuir a la mala ejecución en ellas. Por esto mismo, ya que las pruebas de CI son las más importantes a la hora de diagnosticar el retraso mental, deben ser evaluadas constantemente a fin de construir pruebas cada vez más confiables, estandarizadas, cuyos resultados reflejen realmente una baja inteligencia y no otros problemas de ejecución.
Con respecto a las pruebas que determinan la conducta adaptativa, los vacíos que presentan son muchos, posiblemente por su reciente elaboración, vacíos que radican especialmente en cuanto a su confiabilidad y validez (Davison y Neale, 1980).
En cuanto al tratamiento existen muchos vacíos. El problema más importante es que, como ya se mencionó anteriormente, los tratamientos no van encaminados a eliminar el retraso mismo, sino a fomentar al máximo la eficiencia de la conducta y el desarrollo dela personalidad de los retrasados mentales. Esto se debe a que –hasta ahora- se cree que el retraso mental moderado no puede ser eliminado porque las problemáticas que aparecen parecen ser irreversibles. Posiblemente esto sea cierto, pero cabría pensar que –ya que no se conoce la verdadera causa del retraso mental- tampoco se tiene por ahora el tratamiento que lo erradicaría. Por tanto, los retos que plantea el tratamiento del retraso mental podrán ser solucionados siempre y cuando se encuentre primero la patogénesis de este trastorno.
