HIPERTENCIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO

¿Qué es la Hipertensión?


La Presión arterial (PA) es la presión a la que circula la sangre por las arterias para llevar el oxígeno y nutrientes a todos los órganos del cuerpo. Lo normal es que sea menor de 120 mm de mercurio (son las unidades en que se mide la presión) la sistólica y 80 mm la diastólica. Comúnmente se suelen llamar la "alta" y la "baja" respectivamente.Cuando la PA la baja es igual o mayor de 90 y la alta de 140 se dice que existe hipertensión arterial. Esto es así por los efectos perjudiciales para la salud que tiene esta tensión y que si se tratara no los tendría.

¿Qué sucede con la PA y el embarazo?


La PA durante el embarazo puede sufrir cambios normales como, por ejemplo, su descenso a mitad de éste. Pero en ocasiones, por anomalías que no se conocen del todo, puede producirse una elevación de la PA y derivarse de ello consecuencias negativas para la madre y el feto. Puede suceder que la madre antes del embarazo fuera hipertensa y, entonces, también hay que vigilarla especialmente.

Hipertensión arterial crónica


Cuando se detecta PA elevada antes de la mitad del embarazo se dice que es porque la madre ya era hipertensa. Se le llama hipertensión crónica. Generalmente, como son mujeres jóvenes, no suelen saber que tienen la PA elevada y la primera noticia de esta alteración la tienen al controlarse el embarazo. La hipertensión crónica puede complicar el embarazo induciendo la aparición de una preeclampsia, sobre todo, cuando está algo alterada la función renal que se mide por la creatinina que existe en la sangre antes del embarazo. Hay que controlar estrechamente el embarazo para detectar cuanto antes un problema derivado de la alta PA.El tratamiento de la hipertensión arterial crónica durante el embarazo no difiere mucho de los tratamientos utilizados para la hipertensión arterial inducida por el embarazo.Una forma eficaz de controlar la PA de una mujer en este estado es que se la tome periódicamente en su casa. De esta forma, se evita la confusión que pueda derivarse de la habilidad de la PA y que puede elevarse al llegar a la consulta del médico. Esto también permite saber cuál debe ser la actividad física que puede hacer la madre para controlar adecuadamente la PA. La mujer debe presentar los datos recogidos de la PA cada vez que acude a la visita prenatal para control del embarazo.Debe valorarse la necesidad de tratamiento farmacológico porque no siempre es necesario hacerlo durante todo el embarazo. A mitad del embarazo se reduce levemente la PA y puede ser una PA adecuada pudiéndose evitar la medicación. A diferencia del tratamiento de la HTA (hipertensión arterial) fuera del embarazo, la mujer no debe hacer excesivo ejercicio físico. Por el contrario, se beneficia de hacer reposo relativo, reduciendo su actividad física y descansando más tiempo. Así mejora la perfusión sanguínea (la llegada de sangre y, por lo tanto, de nutrientes) a la placenta y al feto. No se debe reducir la sal de la dieta. Esto se recomienda sólo cuando antes del embarazo se sabía que la PA era especialmente sensible a la restricción de sal. Entonces, y cuando existe alteración en la función del riñón, puede ser beneficioso disminuir la cantidad de sal la dieta. Son claramente perjudiciales el alcohol y el tabaco.Cuando el reposo no es suficiente para el control adecuado de la PA y persiste igual o mayor de 100 debe iniciarse el tratamiento farmacológico para evitar complicaciones vasculares y preeclampsia. Es dudoso el beneficio del tratamiento a ultranza de la PA especialmente cuando no llega a 100 porque al reducirse ésta, también disminuye la llegada de sangre a la placenta y puede ser perjudicial. El fármaco más utilizado por no tener efectos adversos para el feto ni la madre el la alfa metil dopa. Otro fármaco con su misma acción, en el sistema nervioso central, es la clonidina, también usada en el embarazo. Con mecanismos de acción distintos están el labetalol, la nifedipina y la hidralacina. Los inhibidores del enzima de conversión (IECAs) que se utilizan con frecuencia y son eficaces fuera del embarazo, no deben utilizarse durante éste. Tampoco son adecuados los diuréticos.

Preeclampsia


La preeclampsia es una patología en la que la PA se eleva después de la mitad del embarazo y se asocia a edemas y pérdida de proteínas por la orina,[proteinuria]. A veces, también puede aparecer la preeclampsia cuando existe HTA crónica, siendo una complicación de ésta durante el embarazo. La PA debe ser mayor de 140/90, la proteinuria mayor de 300 mg al día. Los edemas se valoran por la ganancia de un kg. de peso en una semana y por estar los pies y manos hinchados. A veces también se hincha la cara.La sintomatología que puede presentar la madre, además del edema generalizado o sólo de las extremidades, es cefalea, dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, fotopsias (visión de luces), naúseas y vómitos.Tienen más riesgo de desarrollar esta patología la mujeres con HTA crónica, diabetes, gestaciones múltiples, mola hidatiforme o hidrops fetal y primigestas (primer embarazo).Las consecuencias pueden ser importantes para la madre y el feto cuando es grave: la pérdida de proteínas es mayor de 2 gr al día, y la PA mayor de 170 y/o 110 la alta y baja respectivamente. Eso significa que se han producido alteraciones en los pequeños vasos sanguíneos llamados capilares, sobre todo los del riñón. En el feto se puede producir un retraso de crecimiento por alteraciones en la placenta y sufrimiento fetal derivado de ello. En la madre la tensión elevada afecta a la capa más interna de los vasos, el endotelio, de diversos órganos además de producirse vasoconstricción. En el riñón se pueden producir lesiones en los glomérulos (los filtros de la sangre) disminuyendo su función, la filtración glomerular. Puede durar tiempo después del parto. Las plaquetas se pueden adherir al endotelio disminuyendo su número en la circulación. Además se pueden asociar alteraciones de la coagulación por consumo de sus factores. En la retina la patología endotelial se manifiesta como pequeñas hemorragias y edema. En el cerebro se puede inducir también edema con riesgo de convulsiones (a lo que se llama eclampsia) aunque la PA no sea muy alta. Cuando la preeclampsia es severa también puede afectar al hígado elevándose los enzimas y con riesgo de hemorragia subcapsular y necrosis periportal (la muerte de las células de esa zona del hígado).

¿Cuál es el tratamiento de la preeclampsia?

Si el feto es maduro y no hay riesgo en el nacimiento, se debe concluir el embarazo. Si no es así debe mantenerse el embarazo evitando que se produzcan complicaciones graves. En primer lugar se debe hacer una valoración del estado general de la madre y el feto con análisis de sangre y orina, evaluación del fondo de ojo, ecografía obstétrica y monitorización fetal. Según su gravedad se repetirán cada dos días, cada semana o cada dos semanas hasta que el feto sea viable y se considere que tiene menos riesgo fuera de la madre que dentro de ella.Si sólo existe preeclampsia leve la paciente debe hacer reposo en cama y controlar la PA. Se debe evitar la elevación de la PA con los fármacos específicos que comentamos anteriormente, hacer una dieta con más proteínas de lo normal. Si es más grave conviene también sedar a la madre y prevenir las convulsiones con diacepam o sulfato de magnesio.El parto es mejor que sea por vía vaginal que mediante cesárea, aunque en cada caso debe valorarse todas las condiciones.Durante y después del parto deben continuar los controles y tratamientos. El riesgo de eclampsia persiste hasta 48 horas tras el parto. Posteriormente debe confirmarse la vuelta a la normalidad de la función sobre todo del riñón mediante análisis.En la eclampsia lo primero que debe tratarse son las convulsiones y posteriormente extraer al feto si es posible. Si es muy inmaduro hay que mantener las mejores condiciones hasta que sea viable. Es importante hacer el diagnóstico diferencial entre convulsiones por eclampsia y alguna patología neurológica como epilepsia o la presencia de un tumor cerebral.

¿Cómo se trata la preeclampsia?


La única cura para la preeclampsia es el parto. Sin embargo, inducir el parto no siempre es aconsejable para el bebé. Por consiguiente, el tratamiento de la condición depende de la gravedad del problema y de la etapa del embarazo de la mujer. Si una mujer está en la etapa final (de 37 a 40 semanas) y si la preeclampsia es leve y el cuello uterino ha comenzado a disminuir de grosor y a dilatarse (señales de que está listo para el parto), su médico probablemente le recomendará un parto inducido. Esto evitará cualquier complicación potencial que pudiera desarrollarse si el embarazo continuara y la preeclampsia empeorara. Si el cuello uterino aún no está listo para el parto, el médico continuará realizando un seguimiento minucioso de la mujer y su bebé hasta que el cuello uterino parezca estar listo para el parto inducido o hasta que comience el parto naturalmente.

Si una mujer desarrolla preeclampsia leve antes de la semana número 37 del embarazo, su médico probablemente le recomendará reposo en cama en su casa o en el hospital hasta que la presión arterial se estabilice o hasta que dé a luz. El estado del bebé se controlará estrictamente a través de la ecografia o de la monitorización del ritmo cardíaco fetal.

Si una mujer padece preeclampsia grave y ha superado las 32 a 34 semanas de gestación, puede recomendársele un parto inducido. En esta etapa del embarazo, los bebés prematuros suelen recuperarse bien. Sin embargo, antes de la inducción, el médico probablemente tratará a la mujer embarazada con un medicamento llamado corticosteroide que ayuda a acelerar la maduración de los pulmones del feto para reducir el riesgo de los problemas habituales de los bebés prematuros. En el caso de mujeres que desarrollan preeclampsia grave antes de las 32 semanas de gestación, es posible que se pueda realizar un control estricto de su condición en el hospital para prolongar el embarazo en forma segura mientras su bebé continúa madurando.

En ocasiones, la presión arterial de una mujer continúa aumentando a pesar del tratamiento y debe dar a luz a su bebé antes de lo normal para evitar los problemas graves de salud, como accidentes cerebrovasculares, daño hepático y convulsiones. Los bebés nacidos antes de las 32 a 34 semanas pueden tener problemas por ser prematuros, como dificultades respiratorias. No obstante, a la mayoría de estos bebés les conviene más estar en una sala de cuidados intensivos que permanecer en el útero.

Aproximadamente un 10 por ciento de las mujeres con preeclampsia grave también desarrolla un trastorno conocido como síndrome HELLP (hemólisis, función hepática elevada y bajo recuento de plaquetas), que se caracteriza por anomalías en la sangre y en el hígado. Los síntomas pueden incluir náuseas y vómitos, dolores de cabeza y dolor en la parte superior del abdomen. Las mujeres con síndrome HELLP, que también puede desarrollarse en las primeras 48 horas posteriores al parto, son tratadas con medicamentos para controlar la presión arterial y evitar convulsiones, y en ocasiones con transfusiones sanguíneas. Las mujeres que desarrollan el síndrome HELLP durante el embarazo casi siempre se ven obligadas a tener un parto prematuro para evitar complicaciones graves.


¿Qué tratamiento se aplica a las mujeres con hipertensión gestacional e
hipertensión crónica?

La mayoría de estas mujeres suele tener embarazos exitosos y requiere de pocos cuidados adicionales. Los médicos controlan estrictamente la presión arterial y la orina para detectar síntomas de preeclampsia o de un empeoramiento de la hipertensión. Pueden recomendarse ultrasonidos y controles del ritmo cardíaco fetal para controlar el crecimiento y estado del feto. Si los resultados de las pruebas son normales, es posible que no sea necesario repetirlas a menos que cambie la condición de la madre. El médico puede recomendar a la mujer embarazada limitar sus actividades y evitar el ejercicio aeróbico.

¿Puede una mujer con preeclampsia tener un parto vaginal?

Es más aconsejable dar a luz por parto vaginal que por cesárea en el caso de mujeres con preeclampsia, ya que así se evitan las exigencias adicionales impuestas por la cirugía. Por lo general, se aconseja el uso de la anestesia epidural a las mujeres con preeclampsia para aliviar el dolor durante los trabajos de parto y el parto en sí.

Las mujeres que padecen preeclampsia grave o eclampsia reciben tratamiento con una droga llamada sulfato de magnesio para evitar convulsiones durante los trabajos de parto y el parto. No se ha determinado con precisión si esta droga también beneficia a las mujeres con preeclampsia leve.

¿Cuáles son las causas de la preeclampsia y quiénes están en riesgo?

Los médicos desconocen las causas de la preeclampsia. Sin embargo, las mujeres son más susceptibles si tienen cualquiera de estos factores de riesgo:

Se trata del primer embarazo

Antecedentes familiares de preeclampsia

Antecedentes personales de hipertensión crónica, enfermedad renal, diabetes, lupus eritematoso sistémico (enfermedad a menudo caracterizada por un anquilosamiento de las articulaciones parecido al de la artritis, una erupción cutánea con forma de mariposa en la nariz y en las mejillas, cansancio y pérdida de peso)
Se trata de un embarazo múltiple
Menos de 20 años de edad o más de 35
Peso superior al normal

Antecedentes personales de preeclampsia antes de las 32 semanas de gestación

¿Puede la preeclampsia volver a ocurrir en otro embarazo?

Las mujeres que han padecido preeclampsia son más susceptibles de desarrollarla nuevamente en otro embrazo. El riesgo de recurrencia parece ser mayor cuando la preeclampsia se ha presentado antes de la semana número 30 de gestación, y en algunos casos puede ser de hasta el 40 por ciento en otro embarazo. Menos del 10 por ciento de las mujeres blancas que ha desarrollado preeclampsia después de la semana 36 de su embarazo vuelve a desarrollarla. El riesgo puede ser superior en el caso de mujeres afroamericanas y también parece ser mayor en mujeres que han padecido preeclampsia a partir del segundo embarazo que en las que lo han padecido en el primer embarazo.

¿Puede prevenirse la preeclampsia y la hipertensión gestacional?

En la actualidad no hay manera de prevenir la preeclampsia ni la hipertensión gestacional. No obstante, los resultados de un estudio realizado recientemente en Gran Bretaña sugieren que algunas mujeres de alto riesgo (incluso mujeres que padecieron preeclampsia en un embarazo anterior) podrían reducir su riesgo tomando vitaminas
C y E durante la segunda mitad del embarazo. Las mujeres de alto riesgo que tomaron las vitaminas redujeron su riesgo de preeclampsia en aproximadamente un 75 por ciento. Los investigadores advierten que hacen falta más estudios antes de poder recomendar ampliamente este tratamiento. Los resultados de otros estudios también sugieren que tomar la vitamina B conocida como ácido fólico puede reducir el riesgo de preeclampsia. Se ha comprobado que otros tratamientos que parecían prometedores en estudios anteriores (como la aspirina y el calcio) no son útiles para la prevención de la preeclampsia.